Warum Sie mit privater Versicherung zuerst selbst zahlen
Bei der gesetzlichen Krankenkasse rechnet das Sanitätshaus direkt mit der Kasse ab. In der privaten Krankenversicherung ist das anders. Sie kaufen das Hilfsmittel selbst, bezahlen die Rechnung und reichen sie danach bei Ihrem Versicherer ein. Das heißt Kostenerstattung. Wie viel Sie zurückbekommen, steht in Ihrem Vertrag und nicht im Gesetz.
Für Beamtinnen und Beamte gilt das ebenso. Sie bekommen einen Teil von der Beihilfe, also vom Dienstherrn, und den Rest meist von einer privaten Versicherung. Beide prüfen getrennt, ob und wie viel sie zahlen. Sie stellen deshalb zwei Anträge. Schicken Sie beiden Stellen das Angebot des Sanitätshauses, dann geht es schneller.
Lesen Sie die Bedingungen Ihres Tarifs, bevor Sie ein teures Hilfsmittel bestellen. Ein Anruf beim Versicherer oder bei der Beihilfestelle vorher ist meist schneller geklärt als ein Streit über eine Rechnung, die Sie schon bezahlt haben.
Was Ihr Tarif für Hilfsmittel erstattet
Wie viel Ihr Versicherer zahlt, hängt vor allem von der Liste der Hilfsmittel in Ihrem Tarif ab. Fachleute sprechen von einem offenen oder geschlossenen Hilfsmittelkatalog.
| Art der Liste | Was erstattet wird | Was das für Sie heißt |
|---|---|---|
| Geschlossene Liste | nur die Hilfsmittel, die der Tarif einzeln aufzählt | Ein Hilfsmittel, das nicht auf der Liste steht, wird meist gar nicht erstattet. |
| Offene Liste | grundsätzlich jedes Hilfsmittel, das medizinisch nötig ist und ärztlich verordnet wurde | Sie haben mehr Spielraum, der Versicherer prüft aber oft, ob der Preis angemessen ist. |
Prüfen Sie deshalb die Bedingungen und nicht nur den Werbesatz, Hilfsmittel seien eingeschlossen. Lesen Sie auch die Ausschlüsse. Oft nicht erstattet werden besonders leichte Ausführungen ohne medizinischen Vorteil, Sonderausführungen nur für das Aussehen oder ein zweites Hilfsmittel für denselben Zweck.
Manche Versicherer arbeiten mit bestimmten Sanitätshäusern zusammen. Kaufen Sie woanders, kann das die Erstattung erschweren, auch wenn Ihr Tarif das Hilfsmittel abdeckt.
Ab 2.000 Euro muss der Versicherer vorab antworten
Vor einem teuren Hilfsmittel können Sie schriftlich fragen, ob Ihr Versicherer zahlt. Kostet die Behandlung voraussichtlich mehr als 2.000 Euro, muss er Ihnen antworten. Er hat dafür 4 Wochen Zeit, und 2 Wochen, wenn es eilt. Die Frist beginnt, wenn Ihre Anfrage bei ihm eingeht.
Antwortet der Versicherer nicht rechtzeitig, gilt das Hilfsmittel als medizinisch notwendig, bis er das Gegenteil beweist. Im Streit müssen dann nicht Sie beweisen, dass Sie es brauchen, sondern der Versicherer muss das Gegenteil zeigen.
Kostet das Hilfsmittel voraussichtlich mehr als 2.000 Euro?
Ist die Versorgung eilig, etwa weil die Entlassung aus dem Krankenhaus kurz bevorsteht?
Fragen Sie sofort schriftlich. Der Versicherer muss dann innerhalb von 2 Wochen antworten.
Fragen Sie vor der Bestellung schriftlich und warten Sie die 4 Wochen ab, bevor Sie bezahlen.
Ein gesetzliches Recht auf Auskunft haben Sie dann nicht. Fragen Sie trotzdem vorher formlos nach, um späteren Streit zu vermeiden.
Ein Beispiel zeigt den Nutzen. Sie fragen vorab nach einer Handprothese mit Motor für rund 30.000 Euro, und der Versicherer antwortet nicht in 4 Wochen. Dann müssen Sie später nicht mehr beweisen, dass Sie die Prothese brauchen.
Was die Beihilfe des Bundes für Hilfsmittel zahlt
Für Beamtinnen und Beamte des Bundes steht in einer Liste der Beihilfeverordnung, welche Hilfsmittel die Beihilfe zahlt. Für manche Hilfsmittel nennt sie Höchstbeträge. Für Hörgeräte sind es ab 15 Jahren 1.500 Euro je Ohr, für ein Elektromobil 2.500 Euro. Was darüber liegt, zahlen Sie selbst.
Wie viel Prozent die Beihilfe übernimmt, hängt von Ihrer Lage ab. Beihilfeberechtigte bekommen in der Regel 50 Prozent, mit zwei oder mehr Kindern 70 Prozent. Versorgungsempfänger, also Pensionärinnen und Pensionäre, bekommen 70 Prozent, Kinder und Waisen 80 Prozent.
| Wer | Anteil der Beihilfe |
|---|---|
| Beihilfeberechtigte Person | 50 Prozent |
| Beihilfeberechtigte Person mit zwei oder mehr Kindern | 70 Prozent |
| Versorgungsempfänger, also Pensionärinnen und Pensionäre | 70 Prozent |
| Ehepartner, die mitberücksichtigt werden | 70 Prozent |
| Kinder und Waisen | 80 Prozent |
Bei Hilfsmitteln zieht die Beihilfestelle außerdem einen Eigenanteil ab. Er beträgt 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 und höchstens 10 Euro je Hilfsmittel. Bei Verbrauchsmaterial sind es höchstens 10 Euro für den ganzen Monat. Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren entfällt dieser Eigenanteil.
So bekommen Sie das Geld für Ihr Hilfsmittel zurück
- Lassen Sie sich vom Sanitätshaus ein Angebot mit genauer Bezeichnung des Hilfsmittels geben.
- Fragen Sie bei größeren Beträgen vorher schriftlich beim Versicherer oder bei der Beihilfestelle nach.
- Bezahlen Sie die Rechnung, wenn Sie nichts anderes mit dem Sanitätshaus vereinbart haben.
- Reichen Sie Rechnung, Rezept und, falls vorhanden, die Antwort des Versicherers zusammen ein.
- Stellen Sie den Antrag auf Beihilfe beim Bund innerhalb von 3 Jahren nach dem Rechnungsdatum. Danach gibt es keine Beihilfe mehr.
Diese Reihenfolge schützt Sie zweimal. Das Angebot vorab verhindert eine böse Überraschung bei der Höhe der Erstattung. Die schriftliche Anfrage ist Ihr Beleg, falls es später Streit gibt. Ob ein Sanitätshaus für ein bestimmtes Modell einen Aufpreis verlangt, erklärt der Ratgeber zur Aufzahlung im Sanitätshaus.
Was Sie tun, wenn der Versicherer nicht zahlt
Zahlt Ihr privater Versicherer nicht oder zu wenig, haben Sie mehrere Wege.
- Der Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung schlichtet den Streit kostenfrei.
- Eine Beschwerde bei der Finanzaufsicht BaFin wirkt auf das Verhalten des Versicherers allgemein, bringt Ihnen aber nicht sicher Geld im Einzelfall.
- Eine Klage führen Sie vor dem Zivilgericht, weil es um einen privaten Vertrag geht.
- Bei der Beihilfe legen Sie Widerspruch gegen den Bescheid ein und klagen, falls nötig, vor dem Verwaltungsgericht.
Der Ombudsmann kostet Sie nichts und arbeitet schriftlich. Eine Klage vor dem Zivil- oder Verwaltungsgericht kann dagegen Geld kosten, wenn Sie verlieren. Bei der gesetzlichen Krankenkasse ist das anders, wie der Ratgeber zum Widerspruch gegen ein abgelehntes Hilfsmittel zeigt.
Häufige Fragen
Muss ich ein Hilfsmittel mit privater Krankenversicherung zuerst selbst bezahlen?
Ja, mit privater Krankenversicherung zahlen Sie ein Hilfsmittel in der Regel zuerst selbst. Danach reichen Sie die Rechnung ein, und der Versicherer erstattet, was Ihr Tarif vorsieht. Manche Sanitätshäuser rechnen nach einer schriftlichen Abtretung auch direkt ab.
Was ist ein offener und ein geschlossener Hilfsmittelkatalog?
Ein geschlossener Hilfsmittelkatalog erstattet nur die Hilfsmittel, die Ihr Tarif einzeln aufzählt. Ein offener Hilfsmittelkatalog erstattet grundsätzlich jedes Hilfsmittel, das medizinisch nötig ist und ärztlich verordnet wurde. Der Versicherer prüft dann oft, ob der Preis angemessen ist.
Ab welchem Betrag muss mein privater Krankenversicherer vorab Auskunft geben?
Ihr privater Krankenversicherer muss vorab Auskunft geben, wenn die Kosten voraussichtlich über 2.000 Euro liegen. Er hat dafür 4 Wochen Zeit, bei einem eiligen Fall 2 Wochen. Fragen Sie schriftlich.
Was passiert, wenn mein privater Krankenversicherer nicht rechtzeitig antwortet?
Antwortet Ihr privater Krankenversicherer nicht rechtzeitig, gilt das Hilfsmittel als medizinisch notwendig, bis er das Gegenteil beweist. Sie müssen die Notwendigkeit dann im Streit nicht mehr selbst beweisen.
Wie lange habe ich Zeit für einen Beihilfeantrag für ein Hilfsmittel?
Für einen Beihilfeantrag beim Bund haben Sie 3 Jahre nach dem Rechnungsdatum Zeit. Danach gibt es keine Beihilfe mehr. Die Bundesländer können eigene Fristen haben.
Was tue ich, wenn meine private Krankenversicherung ein Hilfsmittel nicht zahlt?
Zahlt Ihre private Krankenversicherung ein Hilfsmittel nicht, können Sie den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung kostenfrei einschalten. Sie können sich auch bei der Finanzaufsicht beschweren oder vor dem Zivilgericht klagen. Bei der Beihilfe legen Sie Widerspruch ein.