Welche Beinprothese zahlt die Krankenkasse?

Welche Beinprothese Ihnen die Krankenkasse zahlt

Nach einer Amputation zahlt Ihnen die Krankenkasse eine Beinprothese, die Ihre Behinderung so weit wie möglich ausgleicht. Bringt Ihnen eine neuere Technik im Alltag deutliche Vorteile, muss die Kasse sie zahlen. Das hat das Bundessozialgericht 2004 für das elektronisch gesteuerte Kniegelenk C-Leg entschieden. Mehr Komfort oder ein schöneres Aussehen allein reichen dafür nicht.

Anders als eine Orthese, die ein Gelenk nur stützt, ersetzt eine Prothese ein fehlendes Körperteil. Wie viele Teile Ihre Beinprothese braucht, hängt davon ab, wo amputiert wurde. Nach einer Amputation am Unterschenkel besteht sie aus Schaft, Rohr und Fuß. Der Schaft ist die Hülle, in der Ihr Stumpf steckt, also der verbliebene Teil des Beins.

Nach einer Amputation am Oberschenkel kommt ein Kniegelenk dazu. Um dieses Teil gibt es den meisten Streit mit den Kassen, weil es für sicheres Gehen am meisten ausmacht.

• Ihre Ärztin hat die Beinprothese nach der Amputation aufgeschrieben.
• Ein Orthopädietechniker hat Ihren Stumpf, Ihre Beweglichkeit und Ihren Alltag beurteilt und passende Teile vorgeschlagen.
• Der Betrieb, der die Prothese baut, hat einen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse.
• Für teure Teile wie ein elektronisch gesteuertes Kniegelenk liegt der Kasse ein Kostenvoranschlag vor.

Was die 4 Mobilitätsgrade für Ihre Beinprothese bedeuten

Mobilitätsgrade beschreiben, wie sicher und wie weit Sie sich mit einer Prothese voraussichtlich bewegen können. Es gibt 4 Stufen. Sie entscheiden in der Praxis mit, welche Teile für Ihre Prothese infrage kommen. Die Einteilung stammt vom Hersteller Ottobock, und auch Kassen und Gutachter orientieren sich daran.

Wann die Kasse ein elektronisches Kniegelenk zahlt

Die Kasse muss ein elektronisch gesteuertes Kniegelenk zahlen, wenn es Ihnen im Alltag deutliche Vorteile gegenüber einem mechanischen Gelenk bringt. In einem solchen Gelenk steuert ein kleiner Computer die Bewegung. Ob Sie davon etwas haben, hängt nach dem Urteil von 2004 von Ihrer körperlichen und geistigen Verfassung und von Ihrem Alltag ab.

Das Landessozialgericht Hessen hat einem 82 Jahre alten Mann das neuere Kniegelenk Genium zugesprochen. Mit dem C-Leg erreichte er nur Mobilitätsgrad 2 bis 3, mit dem Genium den höchsten Grad 4. Nur so ließ sich seine Behinderung fast vollständig ausgleichen.

Was Sie für eine Beinprothese zuzahlen

Für eine Beinprothese zahlen Sie dieselbe Zuzahlung wie für jedes andere Hilfsmittel. Bis Ende 2026 sind das 10 Prozent des Preises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Ab dem 1. Januar 2027 sind es mindestens 7,50 und höchstens 15 Euro. Mehr zahlen Sie nicht, egal wie teuer das Kniegelenk ist. Unter 18 Jahren zahlen Sie nichts dazu.

Wünschen Sie Teile, die mehr können als medizinisch nötig, zahlen Sie den Unterschied zur nötigen Prothese selbst. Auch höhere Folgekosten, etwa für Reparaturen, tragen Sie dann selbst.

Von der Amputation bis zur fertigen Beinprothese

Zwischen Amputation und fertiger Prothese liegen mehrere Schritte. In dieser Zeit verändert sich Ihr Stumpf erst und wird dann fest.

1. Direkt nach der Operation wird der Stumpf gewickelt oder mit einer eng anliegenden Hülle versorgt, damit er weniger anschwillt.
2. Heilt die Wunde, tragen Sie spezielle Stumpfstrümpfe. Die Physiotherapie beginnt, und der Stumpf wird vorsichtig an Belastung gewöhnt.
3. Meist wenige Wochen nach der Amputation bekommen Sie eine Übergangsprothese, auch Interimsprothese genannt. Sie tragen sie 3 bis 6 Monate, bis der Stumpf seine Form gefunden hat.
4. In dieser Zeit testen Sie verschiedene Kniegelenke und Füße. Der Betrieb hält die Ergebnisse fest und legt sie der Kasse vor.
5. Für teure Teile schickt der Betrieb einen Kostenvoranschlag an Ihre Kasse und wartet auf ihre Zusage.
6. Hat der Stumpf seine endgültige Form, baut der Betrieb die endgültige Prothese. Bei Hülle, Design und Farbe reden Sie mit.

Die Kasse muss über Ihren Antrag innerhalb von 3 Wochen entscheiden. Holt sie ein Gutachten ein, hat sie 5 Wochen Zeit. Entscheidet sie nicht rechtzeitig und nennt Ihnen keinen Grund dafür, gilt Ihr Antrag als genehmigt.

Was Sie tun, wenn die Kasse das Kniegelenk ablehnt

Bevor die Kasse über ein elektronisches Kniegelenk entscheidet, lässt sie den Antrag oft vom Medizinischen Dienst prüfen. Das ist der Dienst, der für die Krankenkassen Gutachten schreibt. Er prüft, ob das beantragte Gelenk für Sie medizinisch nötig ist. Entscheidend ist Ihr Mobilitätsgrad, so wie Ihre Ärztin und der Orthopädietechniker ihn festgehalten haben.

Lehnt die Kasse trotz dieser Unterlagen ab, können Sie innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch gegen das abgelehnte Hilfsmittel einlegen. Lehnt die Kasse auch den Widerspruch ab, bleibt der Weg zum Sozialgericht. Lassen Sie sich spätestens dann beraten.

Was die Reha rund um die Beinprothese leistet

Die Reha beginnt meist kurz nach der Amputation, parallel zur Übergangsprothese. Dazu gehören Physiotherapie, Lymphdrainage gegen die Schwellung und Gangschule, also gezieltes Üben des Gehens. Sie lernen dort auch Bewegungen wie Treppensteigen, Hinsetzen und Aufstehen neu.

Die Kosten der Reha nach dem Krankenhaus trägt je nach Ihrer Lage die Rentenversicherung oder die Krankenkasse. Den Antrag dafür stellen Sie getrennt von der Prothese, meist über die Klinik oder deren Sozialdienst.

Schmerzen im Bein, das fehlt, heißen Phantomschmerzen. Sie sind nach einer Amputation häufig. Das Reha-Team behandelt sie mit, etwa mit Spiegeltherapie, Behandlung des Stumpfs oder zusammen mit Fachleuten für Schmerzen. Sprechen Sie solche Schmerzen offen an, statt sie einfach hinzunehmen.

Auch der Stumpfstrumpf gehört zur Reha. Je nach Schwellung wechseln Sie zwischen Strümpfen, die unterschiedlich stark drücken. Ein zu lockerer oder zu enger Strumpf verändert, wie der Schaft sitzt. Das Sanitätshaus zeigt Ihnen, wie Sie die richtige Stärke erkennen. Es passt den Schaft an, wenn sich Ihr Stumpf über die Wochen verändert.